亀戸矯正歯科診療所


確定申告の時、医療費控除を受けやすくするための用紙です。
裏には領収書を貼りつける所と必要なメモの蘭が書いてあります。
患者さんのための 医療費メモ

医療費控除とは
本人、または本人と生計を一にする配偶者、その他の親族の医療費を、年間10万円以上支払
った場合には、医療費控除が適用され、税金が還付または軽減されます。
この制度をご利用いただくためにこのメモを用意しました。

医療費とは

  1. 患者さんが支払った診察料、治療費、または入院費
  2. 治療に必要な薬品の購入費用
    但し、病気の予防や健康増進のための医薬品は対象になりません。
  3. 通院費−通院のためのバス、電車賃は領収書がなくても記入してください。

記入上の注意

  1. 領収書は紛失しないようにして下さい。もし紛失した場合には詳しく「摘要」の蘭に記入
    して下さい。
  2. 薬局の領収書には、購入した薬品名を記入して下さい。薬局で購入する保健薬、雑貨品、
    化粧品などは医療費控除の対象とはなりません。
  3. 出来るだけ支払った都度、詳しく記入して下さい。
  4. 医療費補てんのために受け取った保険金等も記入して下さい。

手続き
給与所得者は源泉徴収票、印鑑、医療費メモ(領収書貼付)を持参し税務署へ申告して下さい。
2月16日頃より受け付けてくれます。確定申告者は、申告書の医療費控除の蘭に記入します。

本人氏名 年齢 職業
住所 電話

家族名 氏名 年齢 続柄 氏名 年齢 続柄
           
           
           

 

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一生モノの美しい歯並びを手にいれる方法
 《 価 格 》 郵送料金を含め1,260円。
 《お振込先 》 みずほ銀行亀戸支店
         普通口座972212 浅野正一(アサノマサカズ)
 ご希望の方は、お振込後に御届け先の住所とお名前を
 Fax(03-3638-3079にて御連絡下さい。
亀戸矯正歯科診療所  電話 03(3638)3070
〒136-0071 東京都江東区亀戸1-39-5 塚田ビル4階
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